تبلیغات
معماری - طراحی تالار اطاق های عمل بیمارستان
معماری
پنجشنبه 18 فروردین 1390

طراحی تالار اطاق های عمل بیمارستان

پنجشنبه 18 فروردین 1390

نوع مطلب :
نویسنده :حسن عبدپور

بیمارستان به عنوان محل درمان بیماران ، همواره با شاخص اطاق های عمل مقایسه و دارای معنی و مفهوم خواهد بود. از اولین بیمارستان هایی که داریوش کبیر به واسطه احداث آنها درسرزمین های باستانی تحت نفوذ ایران عزیز ،در  کتیبه های مصری لقب  ،نیکو کار بزرگ ،  را از آن خود کرد  ، تا بیمارستان افتخار آمیز جندی شاپوردر زمان ساسانیان ، وهمچنین از بیمارستان ها ی مشهورقرون سوم وچهارم ایرانیان تا ..... به امروز ،تعریف بیمارستان بعنوان محل درمان بیماران ،ثابت بوده لیکن درباره اطاق های عمل همواره تغییراتی را در  تعاریف ،ظرفیت ،جانمایی ،اختصا صا ت ، معماری داخلی ،ارتباطات با سایر بخش ها ،اندازه ها ،پارت بندی های عملکردی ،تجهیزات  ومنصوبات پزشکی و غیر پزشکی ثابت و پرتابل ، .... شاهد بوده و هستیم . ازهمه مهمتر چگونگی طراحی فضا ی نهایی اطاق های عمل، بدون آنکه چیزی فدای چیز دیگر شده و  قابلیت اجرایی ونگهداری  این  مجموعه را درطول بهره برداری  ، حفظ نماید ، اصلی ترین هدف بیمارستان سازان بوده است .

  اگر به تمامی پیچیده گی های ذکر شده دربالا ،اهمیت منظور نمودن امکان توسعه    در ابعاد مختلفی که بعضی از آنها هنوز در آن مقطع  ،کشف ویا اختراع هم  نشده است ، را بیافزاییم ، سختی وجامع نگری الزامی کار بیشتر  روشن خواهد شد .

  درحال حاضر منابع مطالعاتی طراحان بیمارستانی در کشورمان ،منحصر به چند کتابی است که اساتید  بزرگواروپیشکسوتی همچون استاد دکترصدقیانی ،استاد دکتر آصف زاده ، و ... آنها رامنطبق با شرایط بومی ایران تالیف نموده وهمچنین تعداد زیادتری ترجمه های کتب خارجی که دیگر زحمتکشان این عرصه ،آنهارا به جامعه علمی کشورتحویل داده اند .اما در بخش خاص اطاقهای عمل  ،بدلیل اهمیت و پیچیده گی های طراحی واجرای فنی آن ،بغیر از آثار جزوه ای دوران  طلایی شرکت خانه سازی ایران ،متاسفانه کارمطالعاتی که حاصل بررسی های متخصصین رشته های مختلف جراحی  ( به عنوان بهره برداران نهایی ) ومهندسین ساختمان وتاسیسات (بعنوان سازندگان این فضای خاص تخصصی وپیچیده )  بوده باشد ، کمتر  وجود دارد . این مهم باعث گردیده  گرانترین ، مهمترین ، واصلی ترین بخش بیمارستان  ، دراکثر پروژه ها ،شاهد تغییرات الزامی بوده  وتقریبا کمتر بیمارستانی  یافت شود که در آن در طول سال شاهد کار اکیپ های بنایی وتاسیساتی نباشیم .

 قصد ما به عنوان سا یت تخصصی صنعت بیمارستان سازی در ایران ،ارائه مطالب تخصصی وتیمی از این منظر ،بوده وانشاءا... با پیشنهادات و انتقاد های سازنده تمامی اساتید و دست اندر کاران بیمارستانی  خطا های احتمالی را کاهش ومطالب ارائه شده را استغناء دهیم .

 از آنجائیکه  بحث « چگونگی  احداث و ساخت » و  نیز « تعمیر ونگهداری » وهمچنین موضوع  « توسعه وبازسازی » اطاقهای عمل  ، خود جوانب وملاحظات خاص خود را دارد  ، توجه همگان را به این نکته جلب مینمائیم که این مقاله صرفا  ، موضوعات و شا خص های بحث طراحی را ارائه مینماید  .همچنین بدلیل حجم مطا لب وسرفصل ها  ، به صورت سلسله وار  ، این مطالب  روی سایت رفته  وشما   انشا ء ا...  به مرور  سرفصل ها   را در دنباله صفحه  قبلی ،   مشاهده خواهید فرمود .              

                                               

فصل اول : محل جانمائی اطاق های عمل در بیمارستان

محل قرار گرفتن اطاق های عمل در بیمارستانها   از  مهمترین شاخص های اثر گذار بر بهره وری  ونیز رعایت اصولی سیکل درمان بیماران  وهمچنین مقوله های دیگری ازجمله  کنترل عفونت های بیمارستانی  و  مهندسی ارزش درمنابع تاسیساتی  و ... میباشد .

از  طرفی  محل قرارگرفتن اطاق های عمل در طرح هر بیمارستانی   نیاز به مطالعات خاص همان بیمارستان  نیز دارد به گونه ایکه   با تعاریف  و اهداف احداث بیمارستان مذکور نیز  همخوانی لازم را داشته باشد .

حال  با توجه به موارد بالا   به شرح فاکتورهای مهم طراحی برای جانمایی اطاقهای عمل می پردازیم :

۱ - اطاق های عمل را تا حدود  دو دهه قبل   به بالاترین  طبقات  ساختمان اصلی  بیمارستان منتقل می نمودند و  برای این کار نیز دلا یلی  به این  شرح داشتند   :   دور بودن از مسیر رفت و امد عمومی    ؛    دور بودن از جریان هوای الوده بین بخش ها    ؛   نزدیکتر بودن به دستگاه های تهویه  روی پشت بام  که منجر به تهویه اسانتر  وخطر خرابی کمتر  و هزینه انتقال  انرژی ارزانتر  خواهد بود     ؛     امکان بهتر  توسعه  وتغییرات در تجهیزات ولوازم مورد نیاز  اطاقهای عمل   در دراز مدت بدلیل نزدیکی به پشت بام   و قدرت مانور  روی بام  که  بسیار  سهل تر از  طبقات  زیرین  قابل اجراء خواهد بود   ؛   و جزییات دیگری مانند  ارامش کامل ونبود  مزاحم پیرامونی از قبیل  سروصدای محوطه وخیابان- سر وصدای بخش ها-  . . . .

۲ - امروزه تفکر طراحان بیمارستانی   همگام با تبلور تجهیزات وتکنولوژی جدید  وهمچنین تغییر استاندارد های درمانی  ، بناچار  تغییراتی رادر  جانمایی بیمارستان ها   پدید اورده است  . از جمله الزاماتی  که در حال حاضر نمی توان از انها چشم پوشی کرد عبارتند از :

        - اطاق های عمل برای سهولت دسترسی همه بخشها به ان ، بایستی در طبقات میانی ساختمان اصلی گنجانده شود ؛

        - وجود اسانسور های اختصاصی اطاق عمل  وبرای منظور های مختلف  (تخت بیماران-پرسنل بخش-سی اس ار کثیف -   سی اس ار تمیز -اختصاصی بخشهای ویژه مثل اورژانس وای سی یو و ....) تقریبا  الزامی میباشد ؛

        - با توجه به وقوع کشور ما در نیمکره شمالی زمین  ،  برای عدم استفاده از نور شدید افتاب و همچنین  امکان الزامی   استفاده از یک نور یکنواخت وملایم درطول روز ، اطاق های عمل در یال  شمالی  ساختمان  قرار گیرند ؛

         - اطاق های عمل بایستی کمترین فاصله را با  سی .اس . ار    یااسترلیزاسیون مرکزی داشته باشد  ؛

         - دسترسی  اطاق های عمل با بخش بستری جراحی  بایستی  کوتاه   و  سریع  و حتی الامکان مستقل باشد  ؛

         -   اورژانس بیمارستان  و    ای .سی . یو .   و  سی.سی.یو    با   اطاق های عمل کمترین فاصله ممکنه را داشته باشد ؛

         - امکان گسترش  وتغییرات  در اینده  هم از نظر ابعاد ، وهم از نظر  بکار گیری تجهیزات  جدید را با کلیه  جوانب تاسیساتی   مورد نیاز  ان روز  ، حتی الامکان  داشته باشد  ؛

          - در مسیر تردد داخلی بیمارستان باشد . یعنی جهت دسترسی بخش های مختلف به مجموعه اطاق های عمل  ،نیاز به تردد به خارج از ساختمان اصلی بیمارستان وجود نداشته باشد ؛

          -بخش اطاق های عمل ، کاملا بسته  وایزوله بوده ودر مسیر تردد وعبور مرور دیگر بخش ها قرار نگیرد ، حتی برای استفاده   از پله فرار و یا تعمیرات نوبه ای امکانات تاسیساتی بیمارستان ؛

۳ - گذشته از جوانب کلی ذکر شده در بالا  ، در بعضی پروژه های بیمارستانی  ، نوع کاربری واهداف تاسیس ان بیمارستان خاص الزاماتی را در تعیین جانمایی  مجموعه  اطاقهای عمل  همان بیمارستان ،  از قبل  تعیین می نماید که به چند نمونه از انها اشاره میکنیم :

          - در بیمارستان های خاص در مانی  با تعاریف خاص در مانی  ، محل قرار گرفتن  مجموعه اطاقهای عمل  الزامات خاص خود                  را دارد که  با اصول کلی ذکر شده در بالا  همخوانی ندارد  مانند  بیمارستان های روانپزشکی   یا بیمارستان های                   تخصصی  خاص مانند  فقط پوست  ویافقط چشم   و .....

          - در بیمارستان های نظامی  ، محل قرار گرفتن  مجموعه اطاق های عمل تعاریف خاص خود را  براساس  ملا حظات طرح                    دفاعی  ( طرح پدافندی  ) مورد نظر  ان بیمارستان  ودر ان سرزمین  ماموریتی  ، و ....   خواهد  داشت که الزامآ                     مطابق  تعاریف  ذکر شده در بالا  نخواهد بود ؛ مثلآ  اطاق های عمل بیمارستان های نظامی  بیشتر  گرایش به                      طبقات زیرین همکف دارد  و ...

          - اگر چنانچه مراکز جراحی محدود فعلی کشورمان را ،  که تقلید ناقص  وکاسبکارانه ای از دی کلینیک های اروپا میباشد ،                 به دلیل وجود اطاق عمل  وبخش های بستری و.... جزء مراکز بیمارستانی  محسوب نماییم  ( که بایستی بنماییم ولی                   نمی نمایند ؟؟ )  جون روابط بین بخشی  وسیکل درمانی انها تفاوت هایی با بیمارستان ها دارد ،  جانمایی اطاق                      عمل انها نیز ویژه گی های خاص خود را دارد   .

 

فصل دوم :  جانمایی اجزاء داخلی در مجموعه اطاقهای عمل

در داخل خود مجموعه اطاق های عمل در یک بیمارستان هم  ،  اجزاء مختلفی وجود دارد که تقسیم بندی  ونحوه ء قرار گرفتن انها در کنار هم  نیز بر کل بهره وری و یا تاثیر گذار تر بودن سیکل درمانی بیمارستان و ....موءثر خواهد بود  . این مجموعه شامل  اطاقهای بیهوشی ، اطاقهای اسکراب ، سالن ریکاوری ، اطاق های عمل ، پذیرش ، اطاق  تعویض تخت ، اطاق اماده سازی بیماران ، اطاق های نگهداری وسایل  ، اطاق استریل ، اطاق گچ  گیری ، اطاق استراحت پرسنل ، اطاق منشی بخش ،اطاق شستشو وسایل ، دفتر کارکنان ، اطاق گزارش نویسی پزشکان ، و . . .میباشد .

از طرفی اهمیت عملیات ضدعفونی در اطاقهای عمل با جان بیماران  و میزان موفقیت جراحی  ٬ پیوند ناگسستنی دارد  ؛ به همین دلیل درداخل مجموعه اطاق های عمل   یک خط بندی و تقسیم بندی براساس سیکل کاری ونیز نوع ضد عفونی مورد نیاز   وجود دارد که بایستی با درک صحیح ان کادربندی ؛ اجزاء مختلف را در طراحی براساس ان در کنار هم قرار داد  . این خط بندی ها بشرح ذیل میباشند :

۱ - منطقه ورودی بیماران و کارکنان و وسایل : این منطقه در حقیقت خارجی ترین ناحیه از اطاق های عمل بوده وبایستی از ورود افراد غیر به ان جلوگیری وبه عبارتی تحت حفاظت باشد . این منطقه الزاماُ نیاز به استریل ندارد و صرف رعایت تمیزی بیشتر در ان کافی است  . معمولاُ این منطقه را در طراحی ها با یک کریدور عریض ویا یک سالن  ۴×۴  الی ۵×۸  (بستگی به تعداد اطاقهای عمل وتعداد جراحی در ساعت پیک دارد )  از دیگر قسمتهای داخلی وخارجی اطاقهای عمل جدا مینمایند . بهترین نوع طراحی این منطقه بگونه ایست که سیکل امد وشد کارکنان ووسایل وبیماران ٬ ازقبل مشخص  ومسیر این ترددها  حتی الامکان یک طرفه باشد  ؛ در این صورت مسیر داخل به خارج  وبالعکس از هم مجزا ولی درکنارهم هستند . اگر چنانچه اسانسور های اختصاصی برای اطاقهای عمل وجود دارند٬ محل باز شدن درب انها همین منطقه خواهد بود . قسمت پذیرش بیماران  ٬ اطاق تعویض تخت بیماران  ٬ودر بعضی مواقع اطاقهای مربوط به پرسنل اطاق عمل  ( رختکن ها ٬استراحت شیفت )   در این قسمت قرار دارند .

۲ - منطقه داخلی تالار اطاقهای عمل : این منطقه همان منطقه تمیز  یاخط زرد است که در بیشتر بیمارستان های کشور  یا با کم توجهی ان رابرابرمنطقه تحت حفاظت میدانند ویا با وسواس بیمورد ان را با خط قرمز یکی میدانند . در صورتی که هردو مورد غیر علمی واتفاقاُ هردو مورد به یک اندازه موجب ریسک  عفونت های بیمارستانی خواهند شد . بایستی کاملاُ توجه نمود که خط زرد  در تالار اطاقهای عمل همان محلی است که بایستی لباس های مخصوص اطاق عمل را پوشید ( شال وگان و دمپاپی و کلاه  ) . دراین منطقه کل وسایل  وکارکنان وبیماران  تحت کنترل قرار گرفته و کاملاُ بایستی تمیز وغیر  الوده باشند ؛  لیکن این بدان معنی نیست که این منطقه ضد عفونی واستریل باشد .  درطراحی ها ٬ این منطقه را  به صورت یک سالن اصلی مستطیل یا دایره شکل  درنظر میگیرند که می تواند درب تمامی اطاقهای عمل واسکراب به داخل ان باز  شو د .  انبار های وسایل و تجهیزات ونیز انبارهای دارو های مصرفی  همگی دراین منطقه قرار دارند .اطاق منشی واطاق گزارش نویسی پزشکان و بعضی مواقع اطاقهای شستشوی  وسایل جراحی (واشینگ و پکینگ ست های جراحی ) نیز در این منطقه بایستی منظور گردند . اخرین محل تلاقی این منطقه بامنطقه سوم را  ( یعنی به عبارتی دورترین محل از منطقه اول را  )   بایستی برای محل سالن ریکاوری در نظر بگیریم  .

۳ - منطقه اصلی درتالار اطاقهای عمل  : این منطقه را ناحیه سترون شده یا ناحیه ضدعفونی شده  یا ناحیه خط قرمز میگویند  ؛ همه چیز دراین منطقه بایستی ضد عفونی شده یا به عبارتی استریل شده باشد  .کلیه اقلام ٬ تجهیزات پزشکی وغیر پزشکی ٬ پرسنل ٬ بیماران ٬ حتی سطوح دیوارها و کف وسقف ٬ دراین منطقه  حتی الامکان  استریل شده وجود خواهند داشت . تک تک اطاق های عمل حتی الامکان دارای سیستم سیرکولاسیون هوا  به صورت مستقل از دیگر فضاهای بیمارستان ومجهز به فیلتر های مختلف به خصوص < هپا >  خواهند بود . در طراحی این فضا بیشترین نقش مربوط به امور تاسیساتی خواهد بود .  الزامات تاسیساتی درکف ( مانند شبکه ارت  زیر کفپوش ها ٬  بعضی از  اتلت  های گازهای طبی از کف ٬ شبکه برق مورد نیاز تخت جراحی از کف )و همچنین نیاز های تاسیساتی در بالای سقف کاذب (شبکه  گازهای طبی ٬ شبکه  کانال های هدایت  هوای سرمایش وگرمایش ٬ شبکه برق روشناپی ٬ شبکه برق مصارف تجهیزاتی  ٬ فضای مورد نیاز نصب پلیت چراغ سیالتیک ٬  و . . ) اجبارآ  ارتفاع این قسمت از بیمارستان را با دیگر نواحی بیمارستان متمایز میکند  ٬ به همین دلیل در جا نمایی داخلی در تالار  اطاق های عمل ٬ از همان ابتدای طراحی بایستی فضای منطقه اصلی ویا استریل را ٬ در کل کار  مشخص ومابقی  قسمت های  تالار اطا ق های عمل و بدون اغراق ٬حتی مابقی بیمارستان را ٬ بعد از تعیین تکلیف این منطقه ٬ تکمیل و نهایی نمود . منطقه اصلی در تالار اطاق عمل بیمارستان ها میتواند خود یک سالن مستقل که درب تمامی اطاق های عمل به ان باز گردد باشد  ویا  اصلا سالن مجزایی در کار نبوده وتک تک اطاق های عمل به سالن منطقه داخلی ( بند ۲ بالا ) وصل باشند ؛ دراینصورت صرفآ هر اطاق عمل یک خط قرمز خواهد داشت  . ولی در هر حالتی خواه به صورت منطقه قرمز کلی ویا چند خط قرمز  (البته کلی بهتر از  چند منطقه ای میباشد ) در طراحی سیکل هوا ٬ نبایستی فشار هوا بگونه ای باشد که   امکان ورود هوا ی غیر استریل به داخل اطاق عمل  وجود داشته باشد . 

۴ - منطقه خروج کارکثیف از تالار اطاقهای عمل : این منطقه را  راهرو  ان استریل  ویا راهرو دفع  هم میگویند . اصلی ترین نقش در کنترل الودگی محیط  ویا کنترل عفونتهای بیمارستانی ٬ را ٬  در نحوه طراحی و از ان مهمتر چگونگی استفاده از این منطقه  ٬بایستی جستجو کرد . این منطقه بهتر است به صورت یک کمر بند تمام اطاق های عمل را در بر گرفته  ٬ تا  بتوانند ابزار و وسایل ومواد استفاده شده ویا زاپد ونیز اقلام کثیف را  ٬ از این طریق  از منطقه خط قرمز خارج نمایند  . دراین صورت دیگر خط قرمز محل عبور اجسام ان استریل  نخواهد بود ( چیزی که بیش از ۸۰٪ بیمارستانهای کشور در حال حاضر به ان مبتلاء هستند ) . نکته مهم در طراحی این منطقه الزام به رعایت  فشار هوای کمتر از ناحیه استریل است به صورتی که این راهرو نه تنها باعث ورود هوای کثیف خودش به منطقه قرمز نگردد ٬ بلکه ٬ خود به نوعی کمک سیستم سیرکولاسیون مکانیکی تعبیه شده   در تخلیه هوای کثیف هم محسوب گردد . در طراحی ها میتوان از این محل به اطاق واشینگ و دیگر فضاهای غیر استریل تالار اطاقهای عمل  ورودی  در نظر گرفت .




knive
یکشنبه 18 آذر 1397 04:04 ب.ظ
Tһis blade iѕ a powerful and a stainless-steel knife.
Online cialis
جمعه 16 آذر 1397 12:22 ب.ظ

You said it nicely.!
cialis italia gratis the best choice cialis woman low dose cialis blood pressure cialis pills in singapore cialis generic cilas tadalafil generic cialis lowest price cialis rezeptfrei sterreich dose size of cialis
Cialis pills
پنجشنبه 15 آذر 1397 05:10 ب.ظ

Truly loads of very good advice!
cialis side effects cialis vs viagra india cialis 100mg cost usa cialis online cialis online cialis coupon how to purchase cialis on line cialis per paypa cialis with 2 days delivery cialis generico online
buy cialis online safely
چهارشنبه 14 آذر 1397 09:26 ب.ظ

Good stuff. Many thanks!
rx cialis para comprar cialis 100 mg 30 tablet we use it 50 mg cialis dose cialis online deutschland generic cialis at the pharmacy cialis tadalafil online cialis cuantos mg hay compare prices cialis uk cialis online cialis tadalafil online
buy generic cialis
چهارشنبه 14 آذر 1397 06:49 ق.ظ

Many thanks. Terrific stuff.
price cialis per pill cialis pas cher paris cialis online holland cialis 10 doctissimo cialis rezeptfrei cialis 100mg suppliers cialis online effetti del cialis online prescriptions cialis weblink price cialis
buy cialis cheap
سه شنبه 13 آذر 1397 07:24 ب.ظ

Many thanks, I appreciate this.
cialis 50 mg soft tab buy cheap cialis in uk can i take cialis and ecstasy cialis super acti cialis prices in england 200 cialis coupon recommended site cialis kanada deutschland cialis online cialis qualitat cialis kaufen bankberweisung
buy cialis online without a prescription
سه شنبه 13 آذر 1397 08:21 ق.ظ

Cheers. Lots of info.

callus cialis generico postepay 40 mg cialis what if i take prices on cialis 10 mg side effects of cialis cialis 5 effetti collaterali where cheapest cialis we like it cialis price cialis generico milano cialis 20mg prix en pharmacie
buy cialis online
دوشنبه 12 آذر 1397 08:28 ب.ظ

Really quite a lot of helpful material!
cialis canada on line cialis bula cialis patentablauf in deutschland cialis 05 acheter cialis meilleur pri generic for cialis cialis generika cialis pills price each cialis diario compra cialis tablets for sale
Generic cialis
دوشنبه 12 آذر 1397 07:59 ق.ظ

Reliable tips. Regards.
cost of cialis per pill click here take cialis prices on cialis 10 mg cialis 20mg preis cf cialis soft tabs for sale when can i take another cialis price cialis per pill cialis rezeptfrei cialis generique costo in farmacia cialis
Cialis online
یکشنبه 11 آذر 1397 07:59 ب.ظ

Thanks a lot, Ample info.

cialis online napol wow cialis tadalafil 100mg cialis usa cost cialis daily cialis for sale in europa cialis professional from usa cialis billig brand cialis generic acheter cialis meilleur pri cialis lowest price
Cialis canada
یکشنبه 11 آذر 1397 07:26 ق.ظ

Nicely put. Thank you.
buy original cialis cialis australia org only now cialis for sale in us how do cialis pills work buy online cialis 5mg cialis 5mg billiger sialis cialis tablets australia generic cialis with dapoxetine cialis free trial
Online cialis
شنبه 10 آذر 1397 08:13 ب.ظ

Thank you! I enjoy it.
cialis pills boards generic cialis soft gels venta cialis en espaa cialis mit grapefruitsaft cialis tadalafil online cuanto cuesta cialis yaho cialis kamagra levitra cialis tadalafil purchase once a day cialis precios cialis peru
buy cialis usa
شنبه 10 آذر 1397 07:05 ق.ظ

Good posts. Many thanks!
does cialis cause gout cialis daily new zealand cialis tadalafil online cialis tablets australia how does cialis work we choice free trial of cialis cialis preise schweiz cost of cialis per pill cialis 10mg prix pharmaci cialis for sale south africa
Buy generic cialis
جمعه 9 آذر 1397 07:46 ب.ظ

Amazing content. Thanks!
only best offers 100mg cialis cialis 5 mg buy cialis flussig cialis 5 mg funziona cialis pas cher paris we choice cialis uk import cialis cialis professional yohimbe only now cialis for sale in us acheter du cialis a geneve
buy cialis cheap
جمعه 9 آذر 1397 07:58 ق.ظ

Beneficial info. With thanks.
rx cialis para comprar achat cialis en suisse overnight cialis tadalafil cialis tablets for sale cialis preise schweiz precios de cialis generico cialis arginine interactio generic cialis tadalafil tadalafil generic cialis authentique suisse
Cialis 20 mg
پنجشنبه 8 آذر 1397 08:49 ب.ظ

Point very well taken..
we choice cialis uk 5 mg cialis pharmacie en ligne cialis farmacias guadalajara tadalafil 20mg cialis 5mg prix rezeptfrei cialis apotheke cialis coupons printable cialis efficacit acquistare cialis internet cialis 30 day trial coupon
buy cialis online
پنجشنبه 8 آذر 1397 09:13 ق.ظ

This is nicely expressed! .
costo in farmacia cialis get cheap cialis ou trouver cialis sur le net look here cialis cheap canada generic cialis with dapoxetine cialis dosage amounts cialis reviews does cialis cause gout price cialis per pill cialis 05
Cialis 20 mg
چهارشنبه 7 آذر 1397 08:24 ب.ظ

Thanks a lot. Lots of forum posts.

tadalafil 20 mg viagra vs cialis cialis taglich click here take cialis cialis para que sirve cialis generic availability cialis free trial only now cialis for sale in us cialis for sale south africa cialis online holland
buy tadalafil no prescription
چهارشنبه 7 آذر 1397 08:39 ق.ظ

You actually expressed that very well.
cialis y deporte cialis kaufen viagra cialis levitra cialis tadalafil online cialis pas cher paris what is cialis chinese cialis 50 mg cialis qualitat cialis professional yohimbe cialis professional yohimbe
buy cialis pills
چهارشنبه 11 مهر 1397 10:09 ق.ظ

Many thanks. I enjoy this!
click now buy cialis brand buy cialis cialis generique cialis prezzo in linea basso prices on cialis 10 mg cialis et insomni cialis 20 mg best price cialis name brand cheap free generic cialis cialis great britain
Generic cialis
دوشنبه 9 مهر 1397 08:07 ق.ظ

Kudos, Great stuff.
buy cialis online nz order generic cialis online cialis online napol cialis 10mg prix pharmaci cialis venta a domicilio cilas free generic cialis cialis 20 mg cost achat cialis en europe rezeptfrei cialis apotheke
candida viagra
یکشنبه 1 مهر 1397 08:47 ق.ظ

Truly quite a lot of good facts!
online pharmacies tech school trust pharmacy canada online pharmacy trust pharmacy of canada canadian prescriptions online are canadian online pharmacies safe north west pharmacies canada drugstore online shopping reviews online pharmacies tech school canadian discount pharmacies in canada
buycialisky.com
چهارشنبه 28 شهریور 1397 05:42 ق.ظ

Amazing material. Thanks!
price cialis wal mart pharmacy buy original cialis dosagem ideal cialis generic cialis levitra cialis for bph cialis generika in deutschland kaufen viagra vs cialis tesco price cialis cialis 5mg prix link for you cialis price
cialisda.com
پنجشنبه 15 شهریور 1397 08:44 ب.ظ

Wonderful information, Thanks!
viagra vs cialis generic cialis pro buy name brand cialis on line generic cialis soft gels we use it 50 mg cialis dose cialis online nederland cialis with 2 days delivery generic for cialis generic cialis in vietnam cialis taglich
rldta.com
سه شنبه 13 شهریور 1397 03:05 ب.ظ

Nicely put, Cheers!
order viagra online no prescription sildenafil prescription buy viagra sample where buy viagra sildenafil or viagra can you actually buy viagra online where can you purchase viagra viagra online cheap uk buy viagra thailand cheapest viagra online
cialisky.com
دوشنبه 12 شهریور 1397 12:40 ب.ظ

Whoa a lot of excellent knowledge.
tadalafil 20 mg tadalafil tablets rx cialis para comprar cialis 20 mg effectiveness cialis 100mg suppliers buy cialis acquistare cialis internet cialis 5 mg para diabeticos cialis generic cialis kaufen
viagra generic
سه شنبه 23 مرداد 1397 08:16 ق.ظ

Many thanks. Ample info.

how buy viagra online buy generic viagra online buy real viagra online cheap buy online viagra uk viagra online buy cost of viagra buy discount viagra online buy viagra locally how do i order viagra were to buy viagra
how is cialis taken
دوشنبه 22 مرداد 1397 11:52 ب.ظ

Nicely put. Cheers.
price cialis best miglior cialis generico are there generic cialis discount cialis 40 mg cialis what if i take we like it cialis soft gel cialis dosage deutschland cialis online acheter du cialis a geneve try it no rx cialis
Generic cialis
دوشنبه 7 خرداد 1397 12:54 ب.ظ

You stated that effectively.
cialis australia org discount cialis get cheap cialis cialis professional yohimbe try it no rx cialis cialis daily cialis en mexico precio cialis et insomni cialis per paypa cialis sans ordonnance
Viagra levitra
چهارشنبه 5 اردیبهشت 1397 07:28 ب.ظ

You said it very well..
cheap generic viagra low price viagra pills buying viagra online australia buy cheap generic viagra how buy viagra online pharmacies buy viagra online without how to buy generic viagra online buy viagra safely buy viagra in pharmacy
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر
نمایش نظرات 1 تا 30